Τετάρτη, 18 Ιουλίου 2018

«Ο Μαρξ ο Λένιν και το καθαρό-απέριττο «τραίνο» της Υγείας για όλους»

O κος Γιάννης Κυριόπουλος κάνει «φύλλο και φτερό» τη βασική μαρξική θεωρία και την εφαρμογή της στα συστήματα υγείας, «από τον καθένα σύμφωνα με τις ικανότητές του, στον καθένα ανάλογα με τις ανάγκες του” , εξηγεί γιατί έχει γίνει πιο δυσχερής η πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας, και γιατί οι ανισότητες μεταξύ φτωχών και πλούσιων στην Ελλάδα είναι πλέον μεγαλύτερες, και τέλος αντιπαραβάλλει στο ελκυστικό και ανέφικτο motto, “δωρεάν και ίση υγεία για όλο το λαό”, ένα πραγματιστικό «τραίνο» (στην Υγεία), λιτό απέριττο και ευπρεπές στο οποίο θα μπορούν να επιβαίνουν όλοι. Υπό προϋποθέσεις, λέει ο κος Κυριόπουλος, θα υπάρχουν και βαγόνια πρώτης θέσης, και αυτοί που θα τα επιλέγουν θα πρέπει φυσικά να επιβαρύνονται τη διαφορά.

Είναι σήμερα καθολική και πιο δίκαιη η πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας στη χώρα μας;

Προφανώς δεν υπάρχει βελτίωση των συνθηκών πρόσβασης στην ιατρική περίθαλψη. Το αντίθετο μάλιστα. Στη πρόσφατη περίοδο, όπως δείχνουν τα επίσημα στατιστικά δεδομένα η πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας έχει καταστεί δυσχερής και συνδέεται με τις ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές που συχνά οδηγούν σε καταστροφικές δαπάνες τα νοικοκυριά.


Ειδικότερα, το 14% των νοικοκυριών σύμφωνα με τη Eurostat δυσχεραίνεται στη προσπέλαση των υπηρεσιών υγείας -για οικονομικούς λόγους- ενώ το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 37% για το κατώτερο πεμτημόριο του πληθυσμού.

Η επιδείνωση των συνθηκών πρόσβασης οφείλεται στο συνδυασμό των χρονίωνστρεβλώσεων του υγειονομικού τομέα και των δυσμενών επιπτώσεων της κρίσης και των ατελέσφορων “μνημονιακών”πολιτικών. Όμως τα φαινόμενα αυτά κατανέμονται με διαφορετική ένταση και έκταση στα διάφορα στρώματα του πληθυσμού και παράγουν ανισότητες που ακυρώνουν το κριτήριο της ισότητας και την αρχή “ίση πρόσβαση για ίση ανάγκη“ ώστε να τίθεται σε αμφισβήτηση η φιλελεύθερη δημοκρατική παραδοχή για την ισότητα των ευκαιριών στις σύγχρονες ανοικτές κοινωνίες.

Ακόμη, αξίζει να σημειωθεί ότι οι θετικές κυβερνητικές παρεμβάσεις το 2014 και το 2016 για την de jure κάλυψη του ανασφάλιστου τμήματος του πληθυσμού (22% ) δεν επέφεραν τα αναμενόμενα αποτελέσματα. Τα πενιχρά αποτελέσματα του μέτρου αυτού οφείλονται στο γεγονός ότι η πρόσβαση -όπως και στη περίπτωση των ασφαλισμένων- συναρτάται απο τις ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές που αποτελούν τη κυρία πηγή χρηματοδότησης (40%) του υγειονομικού τομέα,

Συμπερασματικά τα φαινόμενα αυτά εντείνουν τις ανισότητες και ευνοούν τις διακρίσεις σε βάρος των φτωχών, των ανέργων, των ηλικιωμένων, την γυναικών και των παιδιών που έχουν μικρότερη κοινωνική και οικονομική ισχύ.

Γίνεται (και πολύ σωστά) μια μεγάλη συζήτηση για τους κοινωνικά αδύναμους συμπολίτες μας τα χρόνια της κρίσης. Από την άλλη πλευρά όμως φαίνεται ότι η μεσαία τάξη έχει αφεθεί να τα “βγάλει πέρα” μόνη της και στην υγεία. Υπάρχουν μελέτες ή εκτιμήσεις που να δείχνουν την κατάσταση της υγείας των ανθρώπων με μεσαία εισοδήματα;

Τα επακόλουθα της οικονομικής και κοινωνικής κρίσης στην υγεία πλήττουν το σύνολο του πληθυσμού αλλά σε μεγαλύτερο βαθμό τις ευπαθείς ομάδες και τους φτωχούς. Οι κύριες διαστάσεις της βλαπτικής αυτής επίδρασης είναι η ανεργία, η επαπειλούμενη εργασία, ο δανεισμός και τα χρέη. Καθ’ όμοιον τρόπο εξελίσσεται η κατάσταση και στη παροχή ιατρικής περίθαλψης .Παρά το γεγονός οτι τα μεσαία στρώματα βρίσκονται θεωρητικά σε καλύτερη θέση, εντούτοις οι πολιτικές του “βίαιου εξισωτισμού“ τής μεσαίας τάξης σε συνδυασμό με τη χρονική παράταση της κρίσης και τα φαινόμενα ευρείας φτωχοποίησης φέρουν μεγάλα τμήματα του πληθυσμού σε άκρως δυσχερή θέση.

Εν άλλοις λόγοις, η υγεία υποβαθμίζεται και η πρόσβαση στην ιατρική περίθαλψη καθίσταται συνεχώς δυσχερέστερη για το σύνολο του πληθυσμού συμπεριλαμβανομένης και της μεσαίας τάξης που χωρίς τις αποταμιεύσεις του παρελθόντος δεν έχει πλέον τη δυνατότητα καταβολής ιδιωτικών πληρωμών και παραπληρωμών για να προσπελάσει τις υπηρεσίες ιατρικής περίθαλψης.

Ως εκ τούτου, οι ανισότητες αναπαράγονται και διερύνονται σε βάρος των μη ευνοημένων ομάδων του πληθυσμού αλλά “ισορροπούν” σε χαμηλότερο επίπεδο λόγω του εξισωτισμού και της φτωχοποίησης της μεσαίας τάξης. Είναι προφανές οτι η εξέλιξη αυτή δεν αποκαθιστά τα προβλήματα ισότητας και ταξικότητας στη υγεία και την ιατρική περίθαλψη.

• 40 χρόνια μετά τη Διακήρυξη της Άλμα Άτα με το σύνθημα “Υγεία για Όλους” τι έγινε σωστό, τι λάθος και τι θα μπορούσε να γίνει;

Η σημασία της Διακήρυξης της Alma Ata αναγνωρίστηκε άμεσα στη χώρα μας και σημαντικές πλευρές της έτυχαν εφαρμογής απο τους Υπουργούς Υγείας Σπύρο Δοξιάδη και Παρασκευά Αυγερινό στις αρχές της δεκαετίας του ‘80. Η Διακήρυξη ενέπνευσε για τη μεταρρύθμιση του υγειονομικού τομέα με βάση τη πρωτοβάθμια φροντίδα και την ισότητα στη πρόσβαση για ίση ανάγκη.

Όμως δεν ενσωματώθηκε ως συστατικό στοιχείο της εθνικής πολιτικής υγείας ώστε αφενός τα μέτρα ελέγχου των ανισοτήτων να προαχθούν και η διαχείριση και ο έλεγχος των κοινωνικών και οικονομικών προσδιοριστών της υγείας να καταστεί δυνατός και αποτελεσματικός και αφετέρου να υποστηριχθεί η μεταρρύθμιση στη πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας ώστε να δοθεί ευχερής και ισότιμη πρόσβαση στο σύνολο του πληθυσμού.

Παρά ταύτα, η έμπνευση μπορεί να είναι προωθητική δυναμη και η απόδειξη είναι οτι 40 χρόνια μετά το μήνυμα είναι: “Ολική Επαναφορά στις Αρχές της Διακήρυξης της Alma Ata”.

Η εξέλιξη αυτή θέτει σε επανεξέταση το σχήμα: φροντίδα υγείας versus ιατρική περίθαλψη και ως εκ τούτου και μόνον δρά ευνοϊκά υπέρ του πρώτου.

Συνεπώς η απάντηση στη περιπέτεια της υγειονομικής μεταρρύθμισης στη χώρα μας είναι η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας.Η υποστήριξη ενός τέτοιου εγχειρήματος προσκρούει στη αντίθεση της ιατρικής ελίτ και στα συμφέροντα του ιατροτεχνολογικού συμπλέγματος.Εξάλλου το υπόδειγμα της Alma Ata δεν προσφέρεται για τη παραγωγή πλεονάσματος προς ιδιοποίηση όπως συμβαίνει στη τεχνολογική νοσοκομειακή ιατρική.

“Ο καθένας σύμφωνα με τις ικανότητές του, στον καθένα ανάλογα με τις ανάγκες του”. Υπάρχει σύστημα υγείας και κοινωνικής ασφάλισης που να μπορούσε να “υπηρετήσει” αυτή τη βασική μαρξική αρχή;

Η αρχή αυτή αποτελεί τη πρωταρχική δήλωση των συστημάτων υγείας -σε άλλοτε άλλο βαθμό- οποιουδήποτε τύπου (Bismarck, Beveridge, Semashko) υπό την έννοια του κριτηρίου της δίκαιης κατανομής των βαρών (“σύμφωνα με τις ικανότητές του”) και της ισότητας στη πρόσβαση (“ανάλογα με τις ανάγκες του”).

Στο πλαίσιο αυτό τα υγειονομικά συστήματα δομούνται και οι πολιτικές υγείας ασκούνται στο όνομα της ισότητας και της κοινωνικής δικαιοσύνης. Στη πράξη όμως εμφανίζεται μια διαφορετική εικόνα δεδομένου οτι η βιομηχανία ιατρικής περίθαλψης συνιστά ένα πεδίο συγκρούσεων συμφερόντων και ταξικών αντιθέσεων κατά τη διατύπωση του Michel Foucault. Συνεπώς τα κριτήρια της ισότητας και της κοινωνικής δικαιοσύνης φαλκιδεύονται εξαιτίας της προσπάθειας ελέγχου του υγειονομικού τομέα για λόγους οικονομίας, εξουσίας αλλά και ιδεολογίας.

Συχνά η ιδεολογική επίκληση της ισότητας και της κοινωνικής δικαιοσύνης στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη συμβάλλει στην άσκηση κοινωνικού ελέγχου αλλά και νομιμοποίησης, πράγμα που διευκολύνει τις διαδικασίες ιδιοποίησης του πλεονάσματος απο την ιατρική ελίτ και το ιατροτεχνολογικό σύμπλεγμα με την ανοχή ή/και τη συμβολή του πολιτικοδιοικητικού συστήματος.

• Σ’ ένα ιδανικό σύστημα υγείας θα μπορούσε να γίνει πράξη αυτό που φέρεται να είχε πει ο Λένιν, (κατ’ άλλους ο Γάλλος σοσιαλιστής ηγέτης Ζαν Ζωρές) ότι “αγωνίζομαι για να ταξιδεύουν όλοι στην πρώτη θέση”; Μπορούν όλοι οι πολίτες δίκαια και ισότιμα να απολαμβάνουν τις καλύτερες δυνατές υπηρεσίες υγείας;

Απολύτως όχι. Το motto “δωρεάν και ίση υγεία για όλο το λαό”, παρά την ιδεολογική και πολιτική ελκυστικότητά του,είναι προφανώς ανέφικτο επειδή η υγεία δεν ανταλλάσσεται και ακόμη έχει κόστος. Επίσης στο κόσμο βασιλεύει η σπανιότητα των πόρων και αυτό αναγκάζει να γίνονται επιλογές ώστε να επιτυγχάνεται η αποδοτική χρήση των πόρων.

Ακόμη, είναι ανέφικτη η επινόηση ενός συστήματος υγείας για όλους δεδομένου ότι τα άτομα έχουν διαφορετικές προτιμήσεις.

Κατα συνέπεια μπορεί να υπάρξει ένα (λιτό, καθαρό και ευπρεπές) τρένο για όλους. Αυτή είναι η πρώτιστη επιλογή. Στη συνέχεια και υπό προϋποθέσεις μπορεί να υπάρχουν θέσεις που να ανταποκρίνονται στις προτιμήσεις ομάδων πολιτών. Με τη δική τους επιβάρυνση.

Τα σύγχρονα συστήματα υγείας οικοδομούνται στο όνομα της κρατούσας τάξης αλλά για το σύνολο του πληθυσμού. Όταν η συνθήκη αυτή παραβιάζεται τα συστήματα και οι πολιτικές υγείας τίθενται σε αμφισβήτηση και σταδιακά απονομιμοποιούνται.

Η σύγχυση ανάμεσα στην ισότητα και τον εξισωτισμό είναι προϊόν του “κοινωνικού” λαϊκισμού και παράγει ρήγματα εμπιστοσύνης που οδηγούν στην απονομιμοποίηση από τμήματα της μεσαίας τάξης.

• Στην Ηνωμένες Πολιτείες , η πάλη των τάξεων εκφράστηκε στην αντιπαράθεση για το Obama Care, στην Ελλάδα του σήμερα, διαφαίνονται ανάλογες συγκρούσεις;

Το σχέδιο Obamacare είναι η απάντηση της φιλελεύθερης πολιτική τάξης στην αναγκαιότητα κοινωνικής συνοχής δεδομένου ότι δι’ αυτού επιχειρείται η υγειονομική ασφαλιστική κάλυψη μεγάλων τμημάτων της μέσης και της κατώτερης μεσαίας τάξης που δεν έχουν επαρκές εισόδημα για να πληρώσουν ασφάλιστρα αλλά δεν είναι αρκούντως φτωχοί για να καλυφθούν προνοιακά.

Εξάλλου οι ηλικιωμένοι και οι φτωχοί καλύπτονται πλήρως απο τη δεκαετία του ‘60 στα προγράμματα Medicare και Medicaid που εισήχθησαν απο το πρόεδρο Lyndon Johnson. Συνεπώς και παρά τις αντίθετες εντυπώσεις οι Ηνωμένες Πολιτείες έχουν λύσει πλέον τα βασικά προβλήματα καθολικής αλλά και αξιοπρεπους καλυψης του πληθυσμού. Ταυτόχρονα το σχέδιο Obamacare εισάγει καινοτομίες στη παροχή ιατρικής περίθαλψης που είναι άξιες ιδιαίτερης προσοχής όπως η εισαγωγή bonus-malus και η διαχείριση των συμπεριφορικών παραγόντων κινδύνου για την υγεία.

Η περίπτωση της χώρας μας είναι διαφορετική και η ισορροπία στις υγειονομικές αγορές σχετίζεται με το υψηλό κοστος χρόνου και τις ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές πράγμα που σημαίνει ότι στη πραγματικότητα η κάλυψη του πληθυσμού είναι de facto μερική. Εξάλλου οι δείκτες χρηματοδοτικής δικαιοσύνης και φτωχοποίησης λόγω καταστροφικών δαπανών από τα νοικοκυριά είναι από τους δυσμενέστερους μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ.

Είναι βέβαιο ότι η πολιτική ρητορική για την υγεία και την ιατρική περίθαλψη συνιστά ένα ισχυρό “εργαλείο” στη πολιτική αντιπαράθεση αλλά δεν μπορεί να αποκρύψει το συγκρουσιακό χαρακτήρα των διαφορών στη πολιτική υγείας. Ιδιαίτερα στη παρούσα συγκυρία στη χώρα μας όπου η επιστροφή στο κράτος πρόνοιας και η επαναφορά στη κοινωνία της ευημερίας αποτελούν τη βασική πολιτική επιλογή στη προσεχή περίοδο.

Ο κος Γιάννης Κυριόπουλος είναι ομότιμος καθηγητής οικονομικών της Υγείας


Ανάρτηση από: http://www.healthview.gr